Robert Castel (2013), spécialiste entre autres des questions relatives à l’exclusion, illustre parfaitement le défi des sociétés modernes, incluant les pays dits « développés » sur la question des inégalités sociales, qui plus est des inégalités sociales de santé. Qu’est-ce qu’une inégalité sociale de santé et que sait-on de certaines d’entre elles (particularités, niveau, évolution, etc.) au Québec ? Presque une décennie après la publication de notre dossier sur les inégalités sociales de santé, nous vous proposons de faire le point sur cette problématique majeure en santé publique.
Qu’est-ce qu’une inégalité sociale ?
Ne mettons pas la charrue avant les bœufs et tentons d’abord de rappeler ce qu’est une inégalité sociale. Une définition très courte consiste à dire qu’il s’agit « des écarts de santé entre les individus selon leur classe sociale ». Intuitivement, et pratiquement de façon évidente, on comprend qu’il existe dans nos sociétés une hiérarchisation quant aux avantages en matière de santé qu’une classe sociale peut avoir sur une autre en fonction de certains facteurs sociaux. Plus précisément et comme le rappelle l’Observatoire des inégalités en France, « on peut décomposer la question des inégalités en deux : des inégalités de quoi ?, et des inégalités entre qui et qui ? ». La définition de Bihr et Pfefferkorn (2008) a le mérite quant à elle de regrouper trois composantes essentielles des inégalités sociales. Selon les deux sociologues, elles sont le « résultat d’une distribution inégale, au sens mathématique de l’expression, entre les membres d’une société, des ressources de cette dernière, distribution inégale due aux structures mêmes de cette société et faisant naître un sentiment, légitime ou non, d’injustice au sein de ses membres ».
Institut national de prévention et d’éducation pour la santé en France, auquel a participé Louise Potvin, directrice de l’IRSPUM et titulaire de la chaire de recherche CASIS sur les approches communautaires et les inégalités de santé : « Les inégalités sociales de santé font référence à toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale. Elles renvoient aux écarts, généralement évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socioéconomiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. Nous reviendrons plus loin sur l’importance du terme « généralement évitables ». Pour l’anthropologue Didier Fassin, « les inégalités sociales de santé sont le résultat des inégalités produites par les sociétés et qui s’expriment dans les corps. » (INPES, 2010, p. 38). Nous vous suggérons également de consulter les concepts clés du rapport à la page 30.
Les inégalités sociales de santé sont l’aboutissement des processus par lesquels le social passe sous la peau – Didier Fassin.
Quelques exemples d’inégalités sociales de santé
Voici une liste bien sûr non exhaustive d’exemples pertinents d’inégalités sociales de santé qui ont été couverts par Hinnovic lors de la dernière décennie. En novembre 2016, nous avons mis en ligne un dossier spécial sur l’accès aux soins dentaires au Québec et au Canada. Dans un billet s’intéressant plus particulièrement aux conséquences de la difficulté d’accès aux soins de base, nous dénoncions le fait que « le Canada se classe en queue de peloton parmi les pays de l’OCDE au regard de la part de fonds publics alloués aux soins dentaires par personne ». Cette situation occasionne un renforcement de la « loi inverse des soins » qui stipule que « la disponibilité de soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle au besoin de la population desservie » (Tudor Hart, 1971). Cette faible part de fonds publics alloués aux soins dentaires de base a bien sur des conséquences graves chez les plus démunis : des pathologies associées à une mauvaise santé bucco-dentaire (caries non traitées, gingivite ou encore parodontite) aux conséquences sociales, psychologiques et économiques induites par ces pathologies. Finalement, comme le rappelait la chercheure Martine Lévesque dans notre entrevue audio, « les personnes en situation de pauvreté se heurtent souvent à des préjugés venant des professionnels des soins dentaires, tant les dentistes que le personnel de soutien ».
Autre inégalité flagrante et très peu connue à l’échelle locale, celle concernant la mortalité infantile. En effet, dans une capsule en 2014, nous rapportions « qu’environ 4 fois plus d’enfants meurent avant l’âge de 1 an dans les familles les moins nanties à Montréal par rapport à celles les plus nanties » (14/1000 contre 3,8/1000 chez les plus riches). Afin de mieux prendre conscience de l’importance de cet écart au sein de la population de la métropole québécoise, sachez que 14 décès pour 1000 avant l’âge d’un an était le taux atteint par la France… en 1975, il y a un peu plus de 40 ans ! Cet exemple montre qu’il peut exister des inégalités sociales de santé importantes entre des arrondissements ou des quartiers séparés de seulement quelques kilomètres au sein d’un territoire grand comme l’île de Montréal.
Parlons paradoxe maintenant, car plusieurs études scientifiques qui s’intéressent à la lutte aux inégalités liées au tabagisme ont révélé un phénomène que les chercheur(e)s en médecine préventive et en santé publique ne s’expliquent pas bien. En effet, comme le mentionne info-tabac dans cet article, « dans l’ensemble des pays développés, les ménages les plus pauvres dépensent de plus grosses sommes pour fumer !». De plus, comme le précisent les résultats d’une étude de l’Institut national de santé publique (INSPQ), il semblerait que « l’indice de défavorisation sociale et matérielle de l’endroit où l’on habite influence la probabilité qu’on fume, en plus des facteurs individuels, comme notre sexe, notre âge, notre revenu ou notre scolarité ». On peut lire en effet, qu’en 2012, 19 % des plus nantis fumaient contre 32 % des moins riches. La pauvreté est donc un milieu propice au tabagisme, mais il ne faut pas en conclure pour autant que ce n’est une question de volonté puisqu’il semble que d’autres facteurs influencent fortement cette dépendance au tabac. Dans un article publié en 2010 dans la revue Critical Public Health, Katherine Frohlich et ses collègues ont montré que « les fumeurs avec un statut socio-économique élevé sont plus à même de répondre positivement et d’adapter leurs comportements aux campagnes visant le contrôle du tabagisme et aux politiques publiques. A contrario, les fumeurs aux statuts socio-économiques les moins élevés font peu de concessions et entretiennent des rapports conflictuels avec les campagnes de contrôle du tabac ciblant les pratiques des fumeurs ». Les auteurs terminaient leur étude sur le constat qu’il existe une distanciation sociale nuisible entre les fumeurs aux statuts socio-économiques bas et la frange de la société plus riche, responsable des campagnes de contrôle du tabagisme. Une prise en compte de ces relations de pouvoir et une plus grande inclusion des fumeurs aux statuts socio-économiques bas font donc partie des solutions à envisager afin de mettre en place des politiques de réduction du tabagisme qui profitent à toute la population et qui, paradoxalement, ne renforcent pas certaines inégalités sociales de santé.
Parmi les inégalités sociales de santé, celles liées aux dérèglements climatiques sont amenées à se renforcer. En effet, à mesure que le réchauffement climatique s’intensifie (lire notre billet de 2015 ici), les épisodes de chaleur intense sont amenés à devenir plus fréquents et les canicules plus meurtrières, surtout chez les personnes les plus défavorisées. Par exemple, selon le site Carbon Brief, pour un réchauffement de 1.5°C de la température moyenne par rapport à celle avant la révolution industrielle (nous sommes à déjà 1°C d’augmentation), l’est du Canada pourrait subir en moyenne 9 jours de plus de canicule et une augmentation de 121 % des risques de chaleur extrême. Par conséquent, il est évident que le phénomène des îlots de chaleur va de plus en plus devenir une problématique importante dans les centres urbains alors que les populations les plus pauvres se situent surtout dans les zones possédant un indice de canopée moins élevée, des espaces verts plus petits et plus éloignés des résidences (Ngom et al., 2016).
Des inégalités fortement évitables
Comme nous le précisions plus haut, la majeure partie des inégalités sociales de santé pourraient généralement être évitables. En fait, on peut dire qu’elles sont en très grande majorité évitables. Prenons l’exemple de la mortalité prématurée au Québec, c’est-à-dire selon l’INSPQ, de « tous les décès survenant avant 75 ans, ceux-ci représentant environ 40 % de tous les décès ». Sur le site de l’INSPQ, on peut lire que « en 2009-2013, près de 1 décès prématuré sur 3 serait lié à la défavorisation matérielle et sociale » et que « cela correspond à 5 983 décès prématurés qui pourraient être évités annuellement ». De plus, « le ratio de mortalité prématurée entre les groupes défavorisés et favorisés a augmenté entre 1989-1993 et 2009-2013 ». Nous sommes donc ici devant un parfait exemple d’une inégalité sociale de santé qui se creuse entre les plus nantis et les plus pauvres parce que la situation s’améliore seulement au sein des groupes les plus favorisés.
Autres inégalités sociales de santé forte au Canada, celles relatives au décès par suicide. Selon une récente étude réalisée par la Direction de la santé publique du Canada (ASPC, 2018), il existe de très fortes disparités concernant le fait de mettre fin à sa vie selon l’âge, le sexe ou encore l’origine ethnique. Ainsi, l’ASPC rapporte que les décès par suicide sont « 2,7X plus élevés chez les personnes qui éprouvent un grand isolement social et la défavorisation matérielle ou encore 3,3X plus élevés chez les hommes que chez les femmes, particulièrement plus élevés chez les hommes de 35 à 49 ans ». Les populations autochtones sont quant à elles particulièrement touchées. « Le décès par suicide chez les Inuits est 6,5X plus élevé, celui chez les Premières Nations est 3,7X plus élevé et il est 2,7X plus élevé chez les Métis que chez les non-Autochtones.» Pourtant, le même rapport mentionne que des mesures comme « la lutte au racisme et à la discrimination, le renforcement des liens culturels et communautaires ou la réduction des écarts de revenu et la pauvreté en rendant les marchés financiers, du travail et du logement plus inclusifs » auraient des impacts très positifs pour lutter contre des inégalités qui emportent des milliers de vies tous les ans.
Ce billet visait à proposer un portrait non exhaustif de l’état des inégalités sociales de santé au Québec et au Canada. Comme nous l’avons vu, des progrès ont été réalisés dans certains domaines de la santé, reste qu’il existe encore beaucoup d’efforts à faire pour que le Canada et le Québec s’attaquent aux inégalités sociales de santé les plus fortes ou les moins évidentes. Bien entendu, il existe une longue liste d’inégalités sociales de santé et la lecture de rapports d’organismes comme l’INSPQ ou l’ASPC permet de fournir un portrait assez précis de l’état de beaucoup d’entre elles. Durant la prochaine décennie, il est primordial que les différents organes de gouvernance prennent des mesures fortes pour atténuer des inégalités qui, in fine, portent préjudice à l’ensemble de la société, surtout considérant le fait que la majorité d’entre elles sont évitables. La lutte aux inégalités sociales de santé est donc l’affaire de tout le monde.
Jérémy Bouchez
RÉFÉRENCES
Agence de la santé publique du Canada. (2018). Les principales inégalités en santé au Canada. Un portrait national. Récupéré de https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/publications/science-research/key-health-inequalities-canada-national-portrait-executive-summary/hir-full-report-fra.pdf
Bihr, A., Pfefferkorn, R. (2008). Le système des inégalités. Paris: La Découverte.
Castel, R. (2013). Les mutations de la société française (Nouvelle éd). Paris: La Découverte.
Fédération des travailleurs et travailleuses du Québec. (2016). Portrait des inégalités sociales au Québec. Récupéré de : https://ftq.qc.ca/wp-content/uploads/2016/12/Portrait-des-inegalites-sociales-au-Quebec-FTQ-Congres-2016.pdf
Frohlich, K. L., Poland, B., Mykhalovskiy, E, Alexander, S., et Maule, C. (2010). Tobacco control and the inequitable socio-economic distribution of smoking: smokers discourses and implications for tobacco control, Critical Public Health, 20: 1, 35 — 46. http://www.academia.edu/1282649/Tobacco_control_and_the_inequitable_socio-economic_distribution_of_smoking_smokers_discourses_and_implications_for_tobacco_control
INPES. (2010). Réduire les inégalités sociales de santé. http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf
Ngom, R., Gosselin, P., et Blais, C. (2016). Reduction of disparities in access to green spaces: Their geographic insertion and recreational functions matter. Applied Geography , vol. 66 . p. 35-51. 10.1016/j.apgeog.2015.11.008.
Tudor Hart, J. (1971). The Inverse Care Law. The Lancet, 297 (7696), 405–412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(71)92410-X