Depuis plus de 25 ans, des milliers de femmes et plusieurs intervenants en santé dénoncent la médicalisation de l’accouchement, tandis que de nombreux chercheurs en documentent les effets délétères sur la santé des mères et des nouveau-nés (Vadeboncoeur, 2004). Tout ce beau monde peut maintenant compter sur un appui supplémentaire et de taille. L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a publié cet automne un rapport sur les Mesures prometteuses pour diminuer le recours aux interventions obstétricales évitables pour les femmes à faible risque. Demandé par le ministère de la Santé et des Services sociaux, ce rapport se veut un soutien à la Politique de périnatalité 2008-2018 du Québec qui vise, notamment, la promotion de l’accouchement physiologique (voir encadré) et la réduction des interventions obstétricales.
Parce que j’ai travaillé sur plusieurs projets de recherche dans le domaine de l’obstétrique (Hivon et Jimenez, 2007), ce rapport me réjouit. Mais c’est avant tout la reconnaissance de l’accompagnement (voir encadré) comme l’un des principaux leviers pour réduire les interventions obstétricales qui a retenu mon attention. En effet, cette reconnaissance appelle à une transformation importante de la culture obstétricale au Québec.
Une réponse à la cascade des interventions
L’examen que fait l’INESSS de l’interrelation entre les différentes interventions obstétricales confirme ce que d’autres ont décrit comme la « cascade des interventions », c’est-à-dire l’utilisation d’une intervention (par exemple la surveillance fœtale électronique en continu) qui entraine par la suite d’autres interventions comme le recours à l’analgésie péridurale pour gérer la douleur, l’utilisation d’ocytocine pour accélérer le travail, et finalement la césarienne. S’appuyant notamment sur la revue systématique d’Hodnett et coll. (2011) sur le soutien continu pendant l’accouchement en comparaison avec les soins habituels, l’INESSS conclut que l’accompagnement peut contribuer à réduire efficacement cette cascade d’interventions.
La revue systématique d’Hodnett et coll. (2011) inclut vingt-deux essais cliniques randomisés publiés entre 1986 et 2010. Elle conclut que le soutien continu par rapport aux soins habituels :
« diminue le recours à la césarienne, notamment dans les milieux où l’analgésie péridurale et la surveillance fœtale électronique (SFE) ne sont pas disponibles mettant bien en relief l’effet en cascade des interventions;
s’accompagne d’une réduction modeste du recours à l’analgésie péridurale ou à d’autres formes d’analgésie pharmacologique;
améliore la satisfaction des parturientes sur leur expérience d’accouchement;
raccourcit la durée du travail;
n’a pas d’influence sur l’allaitement maternel;
réduit la probabilité d’un Apgar faible à cinq minutes. »
Source : Rapport INESSS, p. 24
Des mesures en faveur de l’accompagnement
L’INESSS propose donc un ensemble de mesures qui placent l’accompagnement au centre de l’accouchement dont :
Travailler à améliorer l’accès économique, géographique et culturel à l’accompagnement.
Adapter les environnements physiques présentement sous-optimaux ainsi que l’organisation actuelle des soins au Québec pour assurer un accompagnement continu et de qualité, et valoriser de nouvelles façons de faire.
Fournir aux femmes une préparation adéquate à l’accouchement qui tient compte de leurs attentes, de l’offre de services dans leur région et des interventions obstétricales possibles, incluant les risques qui y sont associés. On constate que ce dernier aspect est souvent négligé et contribue à normaliser les interventions obstétricales.
Mais ce n’est pas tout…
Reconnaitre la variété des expertises déjà en place
Autre point extrêmement important, l’INESSS reconnait qu’avec le développement technologique, la formation des médecins et des infirmières en soins obstétricaux a délaissé le développement des compétences en accompagnement et des connaissances en accouchement physiologique. Au Québec, ce sont les sages-femmes et les accompagnantes qui ont développé cette expertise, n’ayant pas accès au même type de technologies que ces professionnels. C’est pourquoi l’INESSS appelle tous les intervenants en périnatalité, qu’ils soient obstétriciens, omnipraticiens, infirmières, sages-femmes ou accompagnantes à mobiliser leurs expertises respectives. Elle recommande :
« de développer un programme standardisé de formation en accompagnement (…), pour la formation primaire et continue des professionnels en milieu obstétrical, en conjonction avec le programme de formation en pratique sage-femme et en lien avec la Fédération des accompagnantes du Québec, le regroupement Naissance-Renaissance et autres instances professionnelles concernées. » (je souligne p.112).
« … d’intégrer à la formation initiale et à la formation continue des médecins et des infirmières en soins obstétricaux les connaissances et compétences en approche physiologique, incluant notamment le soutien aux parturientes pendant le travail, la reconnaissance du caractère spécifique de la douleur pendant le travail et l’accouchement, et l’utilisation et les risques liés aux différentes méthodes de contrôle de la douleur. » (p.112).
À ma connaissance, on a rarement osé reconnaitre aussi explicitement les lacunes des manières de faire actuelles. Que les mesures proposées soient entérinées par un comité scientifique multidisciplinaire justement composé d’obstétriciens-gynécologues, de médecins-omnipraticiens, d’infirmières, d’une sage-femme, d’un chercheur et d’une représentante de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (p. 9) est des plus encourageant. Il ne reste qu’à souhaiter que les décideurs provinciaux et locaux ainsi que les autres professionnels du milieu obstétrical emboîtent le pas.
Quelques définitions
L’accouchement physiologique (p.3) « … se définit par l’absence ou une faible intensité d’intervention pendant le travail et l’accouchement. L’intensité de cette intervention se définit par le nombre et la sophistication des interventions obstétricales de toute nature (instrumentales, pharmacologiques, chirurgicales ou autres). »
Accompagnement (p.xi) « … soins sans visée diagnostique ou thérapeutique, donnés de façon continue aux femmes en travail et qui accouchent, qui incluent notamment le soutien moral et physique, le soutien du partenaire, l’information sur le processus du travail et de l’accouchement et la facilitation de la communication entre les professionnels de la santé et le couple. »
Grossesse à faible risque (p.xii) « … se définit empiriquement comme la réunion de conditions médicales, psychologiques et sociales favorables à un accouchement sans complication majeure pour la mère et le nouveau-né. Ces conditions peuvent changer en cours de grossesse et d’accouchement. »
Intervention évitable (p.2-3) « Une intervention qui peut être remplacée par une alternative moins invasive, incluant l’absence d’intervention, et qui donne un résultat comparable en termes de qualité des soins et de santé maternelle et périnatale. »
Source : Rapport INESSS, p. 24
Auteure :Myriam Hivon, Ph.D. Hinnovic.org
RÉFÉRENCES
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (2012). Mesures prometteuses pour diminuer le recours aux interventions obstétricales évitables pour les femmes à faible risque. Avis préparé par Michel Rossignol, Faiza Boughrassa et Jean-Marie Moutquin. ETMIS; 8 (14) : 1-134.
Hivon, M., Jimenez, V. (2007). Perception d’une naissance et naissance d’une perception : où en sont les femmes? Montréal : Centre de recherche et de formation du CSSS de la Montagne.
Hodnett, E.D., Gates, S., Hofmeyr, G.J., Sakala, C., Weston, J. (2011). Continuous Support for Women During Childbirth. Cochrane Database Syst Rev. (2) : CD003766.
Vadeboncoeur, H. (2004). La naissance au Québec à l’aube du troisième millénaire : de quelle humanisation parle-t-on? Thèse de doctorat. Montréal : Université de Montréal.