Hinnovic » Et si l’on réduisait le nombre d’interventions inutiles en santé?

Et si l’on réduisait le nombre d’interventions inutiles en santé?

«La médecine est souvent basée sur l’idée que plus l’on effectue d’actes, mieux le patient s’en portera. Or, cette idéologie est souvent nocive, à la fois pour le bien-être du patient et pour l’ensemble du système de santé.» Ces sages paroles proviennent de Wendy Levinson (Extermann, 2018), présidente de la campagne canadienne de «Choosing Wisely», ou en français, «Choisir avec soin». Cette campagne émerge d’un large mouvement né aux États-Unis en 2012 et ayant conquis à ce jour plus d’une vingtaine de pays.

Dans l’interview accordée en novembre dernier au magazine suisse In Vivo, Levinson met l’accent sur l’importance d’entamer un réel dialogue entre les médecins et leurs patients avant d’opter pour un traitement, un test médical ou un médicament, en sachant que jusqu’à 30% des interventions en santé au Canada sont potentiellement inutiles, voire risquées pour les patients (ICIS, 2017). La campagne «Choisir avec soin» amène ainsi un changement de paradigme dans l’attitude des médecins : au lieu du classique «more is better», l’on dit plutôt «think twice».

Comment ce mouvement est-il né et quels sont ses objectifs? Quels sont les éléments-clés menant au changement de mentalité véhiculé par ce mouvement et quels sont les enjeux? Toutes ces questions, et d’autres encore, seront approfondies dans ce billet. Nous présenterons également quelques outils et ressources destinés aux patients, aux citoyens et aux professionnels de la santé.

La naissance d’un mouvement international

Ses débuts
C’est en avril 2012, aux États-Unis, que la campagne «Choosing Wisely» a pris son envol. L’American Board of Internal Medicine Foundation, le Consumer Reports et neuf associations de médecins spécialistes ont conçu et diffusé des listes de cinq tests ou procédures que les médecins et les patients devraient remettre en question. Pour qu’un test ou une procédure figure sur une liste, de solides preuves scientifiques devaient mettre en évidence son inefficacité, sa surutilisation ou son potentiel de causer du tort aux patients. En février 2013, 17 associations de médecins généralistes et spécialistes ont emboîté le pas, encouragées par le succès du début de la campagne. Cinq ans plus tard, en 2018, 80 sociétés en sont membres. L’objectif des organisations fondatrices du mouvement, en plus de diminuer le nombre de soins inutiles prodigués, est d’encourager un réel dialogue entre les médecins et leurs patients à propos des soins vraiment nécessaires et de combattre le tenace préjugé que «plus, c’est mieux» (Wolfson, Santa et Slass, 2014).

Ce mouvement appelle donc un changement fondamental dans l’attitude des médecins par rapport aux diagnostics et aux traitements et repose sur cinq principes :

  1. Il est mené par les médecins afin de maintenir un lien étroit avec les patients;
  2. Il est centré sur les patients, car la communication entre les professionnels de la santé et les patients est la clé pour une prise de décision partagée;
  3. Il s’appuie sur des preuves scientifiques solides et récentes;
  4. Il est inclusif, il touche plusieurs disciplines et professions, dont les infirmières et les pharmaciens;
  5. Son processus est transparent et dénué de tout conflit d’intérêts.

À la lumière de ces principes, tôt dans la création du mouvement, les médecins ont compris qu’ils ne pouvaient engendrer le changement seuls. «Choisir avec soin» ne pouvait atteindre ses objectifs qu’en engageant massivement le public dans le mouvement. De multiples efforts ont alors été déployés, tant au niveau de la formation des futurs médecins dans les universités que dans un réel dialogue à travers de larges campagnes médiatiques pour sensibiliser la population aux interventions inutiles en santé et à leurs risques inhérents (Levinson et al., 2014).

Au Canada et ailleurs dans le monde

Source : Choisir avec soin Canada

En 2014, la campagne «Choisir avec soin Canada», parrainée par l’Association médicale canadienne, s’est inspirée des actions menées aux États-Unis dans l’optique de renverser la vapeur, d’appeler à un réel dialogue entre les médecins et leurs patients pour des choix médicaux éclairés. Selon Levinson, c’est en fournissant une information plus complète du fonctionnement des tests, de leur impact et de leur nécessité que l’on va réussir à combattre les traitements superflus. Il faut changer les mentalités et la pratique à la racine, dès la formation des futurs médecins pour que ceux-ci puissent comprendre le problème de la surexploitation des ressources et les dangers que peuvent causer les interventions inutiles en santé (Extermann, 2018).

Au cours de cette même année, onze autres pays, dont l’Australie, l’Angleterre, l’Allemagne, l’Italie et la Suisse se sont joints au mouvement pour changer la culture des soins médicaux qui soutient la surconsommation de tests, de procédures et de traitements médicaux superflus. Malgré les différences entre les pays pour mener à bien la campagne, tous se sont entendus sur les causes de cette culture de surconsommation de soins (Levinson et al., 2014) :

  1. Les attentes et les demandes des patients;
  2. Le défi pour les médecins d’engager une conversation difficile avec leurs patients pour leur dire qu’ils n’ont pas besoin de tests ou de traitements spécifiques;
  3. La peur des médecins de passer à côté d’un possible diagnostic ou d’être accusés d’une faute professionnelle;
  4. La rémunération à l’acte et les incitatifs de remboursements d’actes médicaux;
  5. Ce qu’on enseigne aux futurs médecins.

Quelques enjeux
L’un des enjeux du mouvement «Choisir avec soin» a été de demeurer indépendant, de ne pas être chapeauté par une instance gouvernementale qui aurait pu donner l’impression à la population qu’il s’agissait d’un exercice de rationalisation des coûts liés à la santé, le but ici n’étant pas de faire des économies, mais bien d’améliorer la qualité des soins.

Un autre enjeu résidait dans la difficulté pour chaque association de médecins spécialistes de rester dans leur champ respectif, de ne pas ajouter dans leur liste des tests ou des procédures qui n’étaient pas sous leur responsabilité. Par exemple, certaines associations avaient tendance à critiquer des soins dispensés par les médecins généralistes. D’autres associations critiquaient les listes qui incluaient des procédures générant des revenus importants aux spécialistes visés. Les responsables de chaque association ont ainsi été appelés à se concentrer sur leurs champs d’expertise et à encourager leurs collègues à lister les soins qui n’apportent rien à leurs patients (Levinson et al., 2014).

Des outils et des ressources

Quatre questions à poser à votre médecin

  1. Ai-je vraiment besoin de cet examen, de ce traitement ou de cette intervention?
  2. Quels sont ses avantages et ses inconvénients?
  3. Y a-t-il des options plus simples et plus sécuritaires?
  4. Que se passe-t-il si je ne fais rien?

Choisir avec soin Canada met à la disposition des patients plus d’une trentaine de guides d’information rédigés dans un langage simple et accessible. Ce matériel a pour but d’aider les patients à se renseigner adéquatement sur les interventions couramment prescrites et sur les situations où elles sont vraiment nécessaires. Ces guides visent aussi à encourager les citoyens à prendre des actions pour améliorer eux-mêmes leur santé. Des guides, en version Web et imprimable, tels : L’examen de santé annuel : Quand est-il réellement nécessaire?, Insomnie et anxiété chez les personnes âgées : les somnifères sont rarement la bonne solution ou La prévention des infections à l’hôpital : Deux pratiques à surveiller, ont une visée éducative et demeurent à la portée de toute personne désirant prendre une décision éclairée.

Sur le site de Choisir avec soin Canada, il y a aussi :

Des exemples de traitements superflus
Voici quelques extraits de recommandations des listes de traitements inutiles émises par des sociétés professionnelles. L’ensemble des recommandations est disponible sur le site Web de Choisir avec soin Canada.

 

Soulignons pour finir qu’il reste encore du chemin à faire pour changer les mentalités. Les interventions inutiles en santé et le gaspillage des soins continuent d’être une importante source de dépenses, le Canada déboursant près de 200 millions de dollars chaque année pour les soins en santé, ce qui représente environ 12% du PIB. Malgré ces énormes sommes allouées en santé, des écarts importants existent dans la qualité des soins prodigués, ce qui fait en sorte que le Canada ne se positionne pas avantageusement, comparativement à d’autres pays (Levinson et Huynh, 2014). Cela est causé en partie par une culture encourageant les médecins à prescrire des tests, des traitements et des procédures malgré le fait qu’il existe des preuves que ceux-ci n’aident pas les patients.

Comme le souligne Brigitte Rorive, directrice des finances du Centre hospitalier universitaire vaudois, en Suisse, il faudrait repenser notre manière de financer les soins de santé. Récompenser les hôpitaux en fonction de la qualité des soins, au lieu de la quantité, mènerait à une baisse des coûts. Selon Rorive, le financement actuel de la santé va à l’encontre de la philosophie du mouvement Choisir avec soin, car il se base sur le nombre d’actes médicaux, ce qui incite à multiplier les actes pour être davantage rémunéré. Pour récompenser la qualité, «il faudrait sélectionner cinq ou six indicateurs clés tels que la mortalité, la réadmission, les complications ou encore les réopérations». Les hôpitaux qui n’atteindraient pas les objectifs fixés seraient pénalisés et «le remboursement de leurs actes serait diminué» (Michaud, 2018).

Ce mouvement vous interpelle? Le 27 mai 2019 se tiendra le prochain Congrès annuel de Choisir avec soin, intitulé Le surdiagnostic : Passez à l’action, au Centre Mont-Royal, à Montréal.

Auteure : Frédérique Dubé
Conseillère scientifique en transfert de connaissances, Institut national de santé publique du Québec

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